2013年：耒阳市华雅医院医疗水平又上新台阶

   2013年耒阳市城镇居民基本医疗保险政策指南
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根据衡政办发[2011]28号和衡人社发〔2012〕50号文件精神，结合我市实际情况，现将2013年我市城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）相关政策公布如下：

一、参保对象：

凡属耒阳籍非农业户口居民（参加职工医保者除外）,以家庭为单位到户口所在地社区（居委会）统一登记参保，其中未在城区居住的非农业户口居民(参加职工医保者除外)，统一到蔡子池办事处劳动保障服务站登记参保。

二、参保及享受待遇时间：

2013年城镇居民医保登记参保时间统一为2012年9月1日至12月31日，过期不予办理；新生儿童在规定参保时间结束后，可携带户口本及一张照片到市医保中心办理参保手续。参保居民享受医疗待遇时间为2013年1月1日至12月31日；新生儿童出生后60天内办理了参加城镇居民医保手续的(如跨年度需补缴前一年度医保费），其享受医疗待遇时间从出生之日算起。

三、个人缴费标准：

2013年城镇居民医保个人缴费标准为50元/人，其中“三无人员”、残疾人、低保人员等特殊人群所需个人缴费部分，由市财政从医疗救助基金中全额资助。

四、享受医疗待遇：

基本医疗(住院)、生育(住院)、门诊特殊病种、普通门诊、儿童门诊意外伤害、无第三方责任人的意外伤害(住院)。患者住院统筹最高支付限额（包括门诊大病医疗）在一个结算年度内提高为108000元。

（一）基本医疗及无第三方责任人的意外伤害：

参保人员因病或无第三方责任人的意外伤害住院的（不列入城镇居民医保基金支付范围的除外），其医疗费用支付标准为（2013年1月1日起执行）：

    

首次住院起付标准（元）

    

  

住院起付标准以上最高支付限额以下基金支付比例

  

  

  

住院医疗

  

费用年度

  

最高支付

  

限额（含

  

大病门诊）（元）

  

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社区定点医疗机构

    

  

一级定点医疗机构

  

    

二级定点医疗机构

      

三级定点医疗机构

      

社区定点医疗机构

      

一级定点医疗机构

      

二级定点医疗机构

      

三级定点医疗机构

  
    

100

    

  

300

  

  

  

500

  

  

  

800

  

  

  

85%

  

  

  

85%

  

  

  

75%

  

  

  

65%

  

  

  

108000

  

备注：1、参保居民在一个结算年度内二次以上住院起付标准，按定点医疗机构相应等级起付标准的40%支付。

2、结算公式：定点医院：统筹基金支付=（医疗费用总额 —起付标准—政策自付）×基金支付比例；非定点医院：统筹基金支付=（医疗费用总额—起付标准—政策自付—非定点(10%)）×基金支付比例

（二）生育分娩医疗费基金支付限额：

对符合计划生育政策规定且参保一年以上的参保人员住院分娩的，其医疗费用支付限额为：自然分娩，无并发症的为800元；难产无产时并发症的为1000元；妊娠合并症、并发症阴道分娩的为1300元；剖宫产无并发症的为1400元；妊娠合并症、并发症剖宫产的为1700元；围产期严重并发症的为2000元。

（三）门诊特殊病种：

某些病程较长，需连续治疗或长期服药，符合住院条件而又可在门诊治疗的参保居民可以申报特殊病种。申报时间：每年12月，享受时间为下年度1月1日至12月31日。申报程序：1、申报者持所报疾病近三年的相关资料（住院病历及相关检查报告、一张一寸近期照片、参保手册）到指定的初审医院医保办初审。2、初审合格者，由初审医院收集资料交市医保中心统一送衡阳医保中心复审。3、复审合格者，由市医保中心居民股发放《耒阳市城镇居民医保门诊大病专用病历》。

（四）普通门诊：

按参保居民户口分布，参保居民可以持参保手册到所规定的普通门诊定点医院看门诊。门诊统筹起付额为10元/次。一个年度内发生的符合规定的门诊医疗费用最高支付限额为600元（不含门诊统筹起付额），最高支付限额内的门诊医疗费用支付比例为50%。超出最高支付限额的门诊医疗费用由参保居民个人负担。

（五）儿童门诊意外伤害：

凡18周岁以下学生、儿童参保后，发生无第三方责任人的意外伤害，在城镇居民医保定点医院就诊，经市医保中心核准的门诊医疗费用，超过100元（100元以下的个人自负），一个结算年度内不超过1000元的由城镇居民医保基金支付50%；导致死亡的，给予一次性补助30000元／人，其一次性补助金额与结算本人年度内医保基金支付的住院及门诊医疗费用合计不超过108000元。

五、下列情形引起伤病就医所发生的医疗费用不列入城镇居民医保基金支付范围：(一)自杀、自残、斗殴、酗酒和吸毒；(二)医疗事故、有他方责任的交通事故；(三)工伤、职业病的医疗和康复支付范围的；(四)整形、整容；(五)出国或赴港、澳、台地区医疗的；(六)未经批准在非城镇居民医保定点医疗机构就医的；(七)各种不育（孕）症，性功能障碍的诊疗项目的各种费用；(八)性病检查治疗费用；(九)各种科研性、教学性和临床验证性的诊疗项目；(十)住院期间的各种保险费（包括安装心脏起搏器等各种人造器官移植手术的保险费）；(十一)其他违法行为导致病、伤、残的；(十二)应由第三方责任人负担的。

六、定点医院就医程序：

参保患者到定点医院住院（见附表一），入院时，须持有效身份证（户口本）、参保手册到医院医保办登记，并按医院医保办要求办理相关住院手续。出院时，参保患者与医院结算，并自付个人部分，统筹部分由医院与市医保中心核算。

附表一

    

医院级别

    

  

定点医院

  

  

  

三级医院是、

  

  

  

南华大学附一医院

  

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南华大学附二医院

  

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南华大学附属南华医院

  

  

  

解放军一六九医院

  

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衡阳市中心医院

  

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二级医院

  

  

  

耒阳市人民医院

  

  

  

耒阳市中医院

  

  

  

耒阳市爱尔眼科医院

  

  

  

耒阳市现代女子医院

  

  

  

耒阳市妇幼保健院

  

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一级医院

  

  

  

耒阳市华雅医院

  

  

  

耒阳市第三人民医院

  

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耒阳市白山坪医院

  

  

  

耒阳市铁五局二处医院

  

  

  

耒阳市红卫医院

  

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耒阳市老科协康复医院

  

  

  

耒阳市耒水职工医院

  

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耒阳市农村卫生协会医院

  

  

  

白沙煤电集团白沙电力公司职工医院

  

七、非定点医院就医程序：

参保人员患病因定点医院条件所限或因专科疾病需转往上级医院诊治，必须按照逐级转院的原则办理转院手续。确因病情危急的，可先直接转院，并在入院三个工作日内携带参保手册到市医保中心城镇居民医保股办理（急诊可电话登记）入院审批手续。出院时，先与医院全额结账，出院后按要求带齐所需资料（加盖公章的疾病诊断书、住院发票原件、药品费用电脑总清单、出院记录或住院病案首页、参保手册、住院须知）到市医保中心居民股核报。并于送资料的下月12至25日（节假日除外）携带本人身份证及代领人身份证到财务股领款。

八、参保居民注意事项：

1、城镇居民医保是一年一参保，参保年即为待遇享受年，没有办理参保手续的，不享受城镇居民医保待遇。

2、参保手册不能转借他人，违者取消当年享受资格，如已发生医疗费用，则追回所报的费用，并处所报费用2-5倍的罚金，严重者移交司法机关处理。

3、参保人员在住院期间连续两次查房未见人，视为门诊挂床病人，医保办将拒付其全部医疗费用。

4、参保人员患病住院因病情需要转外就医的应按逐级转院的原则，由原住院医院科室主任签署转诊转院审批表，经医院医保办签署意见，报市医保中心审批后方可转院诊疗，未经审批自行转院诊疗的医疗费用由个人全额自付，市医保中心不予报销。5、参保人员须按要求备齐所需资料方可结账，否则，市医保中心不予报销。

6、居民医保咨询电话：0734—4268861。